V súvislosti s migráciou sa objavujú aj obavy zo zdravotného rizika, ktoré predstavujú ľudia, ktorí prichádzajú z chudobných krajín, kde nefunguje lekárska starostlivosť a niekedy tam nie sú dobré hygienické podmienky. Sú tieto obavy oprávnené?
Dnes výslovne chudobné krajiny neexistujú, ide len o nerovnomerne rozložené bohatstvo. Lekárska starostlivosť je dostupná všade, ale nie všetci si ju môžu dovoliť. Vo väčšine krajín, ktoré máte na mysli, sa liečba platí, dôchodkové zabezpečenie neexistuje, rodičia sa spoliehajú, že sa o nich deti v starobe postarajú. Keď budeme hovoriť o parazitoch, z ktorých vznikajú v súvislosti s migráciou najväčšie obavy, všeobecne platí, že výskyt parazitov je dobrým meradlom hygienickej úrovne v danej populácii. Výskyt črevných parazitov v rómskych osadách východného Slovenska je niekoľkonásobne vyšší v porovnaní s väčšinovou populáciou východného Slovenska. V afrických rodinách s vysokým hygienickým štandardom, vyhovujúcou pitnou vodou, kanalizáciou je výskyt parazitov porovnateľný s nami.
Pýtate sa, či pre nás migrácia predstavuje zdravotné riziko. Odpoveď nie je jednoznačná, nesmieme paušalizovať, ale treba zistiť, kto je konkrétna migrujúca osoba. Rovnako nesmieme zabúdať na dobrú radu nemeckého lekára Johanna Petra Franka (1745 – 1821), zakladateľa verejného zdravotníctva, ktorý už vo svojej dobe nabádal: „Nech vládcovia, ak môžu, odvrátia od hraníc preniknutie smrteľných nákaz.“
Aké je podľa vás nebezpečenstvo zavlečenia parazitov z oblastí Afriky, Ázie či Stredného východu do Európy?
Na túto otázku vám môžem odpovedať na základe výsledkov vyšetrení 5 511 cudzincov vo veku 18 až 40 rokov z takmer 60 štátov sveta, ktorých sme vyšetrili bezprostredne po príchode do Česka. V každej geografickej oblasti sa vyskytujú celosvetovo rozšírené parazity, hovoríme im ubiquitárne, z ktorých najčastejšími sú črevné parazity. Ďalšou skupinou sú parazity, ktoré na svoj vývoj potrebujú prenášača, ako sú komáre alebo mušky rodu Simulium, určité druhy slimákov (s domčekom), mravce a v neposlednom rade aj kulinárske zvyklosti, ako je napríklad záľuba v jedení surových rýb. Pretože niektorí prenášači sa u nás nevyskytujú, importovaná nákaza sa u nás nemôže šíriť. Preto napríklad kambodžský študent infikovaný maláriou nemôže byť zdrojom malárie pre tunajšieho človeka, pretože v našom komárovi malarický parazit nemôže ukončiť vývojový cyklus. Záujemcom o informácie, aké druhy parazitov sa vyskytujú v konkrétnom zo 194 členských štátov združených vo Svetovej zdravotníckej organizácii so sídlom v Ženeve, odporúčam navštíviť jej webovú stránku, a to buď v angličtine, francúzštine, ruštine, alebo španielčine. Tam zistíte, že ak chceme hovoriť o riziku importu určitých infekcií, musíme dané riziko špecifikovať vo vzťahu minimálne k regiónu, ale radšej vo vzťahu ku konkrétnej krajine.
Musí byť konkrétny migrant chorý alebo sa u nich choroba navonok neprejaví, ale sú prenášačmi, čo sa zistí až pri podrobnejšom laboratórnom vyšetrení?
Aby sme došli k správnej odpovedi na vašu otázku, musím začať údajmi v štatistikách o importovaných parazitoch. Tieto údaje sa môžu získavať dvoma spôsobmi. Buď sa počty infikovaných zisťujú zberom údajov z laboratórií, kde je infekcia diagnostikovaná na žiadosť lekára, alebo hlásením priamo zo zdravotníckych zariadení, kde sa dotyčný lieči. Každý takto získaný údaj je automaticky považovaný za pôvodcu ochorenia vo viere, že každý pacient je infikovaný rovnakým počtom parazitov. Ale nie je to tak. Tomuto spôsobu zberu dát hovoríme pasívna detekcia infekcie (po angl. passive case detection). Takto získavané údaje sa najčastejšie uvádzajú v štatistických prehľadoch, a to aj na úrovniach európskych prehľadov.
Druhému spôsobu zberu dát o infikovaných cudzincoch hovoríme aktívna detekcia infekcie (po angl. active case detection). Ide o vyšetrenie každého cudzinca po vstupe na územie daného štátu, a to bez ohľadu na jeho zdravotný stav. Touto metódou sme vyšetrili tých 5 511 cudzincov vo veku 18 až 40 rokov z takmer 60 štátov sveta. Takto získané údaje ukazujú skutkový stav importovaných parazitov. Preto z päťdesiatich cudzincov infikovaných malarickým parazitom Plasmodium falciparum, pôvodcom najťažšej malárie, 75 percent nemalo žiadne klinické príznaky a boli prekvapení, keď sme im povedali, že majú v krvi malarického parazita.
Keby sme evidovali len osoby trpiace ochorením na maláriu, ich počet by sa zredukoval na 25 percent a vykazovali by sme falošné údaje. Teraz nasleduje otázka, prečo tých 75 percent ľudí malo parazita v krvi, ale boli relatívne zdraví, boli len nosičmi. Tento paradox objasnili v roku 1985 Brit R. M. Anderson a Američan R. M. May, keď zistili, že len malý počet jedincov-hostiteľov je infikovaný veľkým počtom parazitov, a teda spôsobuje chorobu, zatiaľ čo väčšina hostiteľov je infikovaná malým počtom parazitov a nejaví známky ochorenia. Tu je vysvetlenie bežne známeho javu, že je oveľa viac infikovaných ako chorých.
Platí to nielen pre maláriu, ale aj pre parazitické červy. Tu počítame vajíčka v jednom grame stolice metódou schválenou Svetovou zdravotníckou organizáciou a intenzitu infekcie klasifikujeme ako ľahkú, strednú a ťažkú. Príklad: z 335 študentov a praktikantov z Vietnamu malo ľahkú infekciu 311 osôb, teda 92,9 percenta, zatiaľ čo ťažkú, klinicky zaujímavú, mali len štyri osoby, teda 1,1 percenta! Lenže štyri osoby trpiace ťažkou infekciou vylúčili štvrtinu všetkých vajíčok z 335 infikovaných! Rovnaké rozdelenie sme namerali u 72 obyvateľov Česka, keď tri osoby s ťažkou infekciou vylúčili tri štvrtiny všetkých vajíčok vylúčených 72 osobami. Pre ľudí trpiacich ťažkou infekciou sa vžilo označenie „červiví ľudia“.
Takže väčšina cudzincov nie je chorá, ale sú nosičmi infekcie. Môžu byť nebezpeční, môžeme sa od nich nakaziť?
Áno, väčšinu cudzincov môžeme hodnotiť ako nosičov infekcie, ale aj oni môžu byť potenciálnymi zdrojmi infekcie pre našu populáciu.
Aké parazity a z ktorých častí sveta sú podľa vás pre nás najnebezpečnejšie?
Na túto otázku neexistuje jednoznačná odpoveď. Čiastočne som na ňu už odpovedal, keď som hovoril o webových stránkach Svetovej zdravotníckej organizácie. Malária je všeobecne považovaná za najnebezpečnejšiu parazitózu, a to nielen u nás, ale prekvapivo aj u obyvateľov trópov. Tam sa každé horúčkovité ochorenie pripisuje okamžite malárii, pričom horúčku – priemernú teplotu tela nad 38 stupňov, sme zaznamenali len u 12 z 32 infikovaných (37,5 %) použitím správnej metódy založenej na vyhodnotení intenzity infekcie. Poviete si, banalita, ale nesprávnym určením pôvodcov horúčky môžeme ohroziť život pacienta, pretože aplikujeme nesprávnu liečbu. Pri štúdiu schistosomiázy v Portoriku sme pri závažnej infekcii červom Schistosoma mansoni videli umierať ľudí aj niekoľko rokov potom, keď sa podarilo infekciu vyliečiť (červa usmrtil príslušný liek), a to v dôsledku toho, že prebehli zmeny v pečeni a iných orgánoch, ktoré boli nezvratne poškodené. Tu je parazit primárnym nebezpečenstvom pre pacienta rovnako ako neznalosť klinických špecifík určitých infekcií.
Aký môže byť priebeh exotickej choroby pre Európana, keď sa nakazí? Je iný ako u obyvateľov krajín, kde sa parazity bežne vyskytujú?
Aj keď nie je celoživotná imunita voči tropickým parazitom, existuje niečo, čo sa nazýva čiastočná imunita (semiimunita). Platí to najmä pre maláriu. Na maláriu umierajú najčastejšie deti do piateho roku života, v neskoršom veku úmrtnosť prudko klesá. Európan je však k malárii vnímavý v každom veku, nie je vyzbrojený semiimunitou predošlými infekciami malarického parazita v mladom veku. Obyvatelia trópov majú v jedálničku veľa uhľohydrátovej stravy zvýšenou konzumáciou zeleniny, ovocia a obilnín. Takáto skladba stravy je z hľadiska civilizačných chorôb vynikajúca, ale súčasne vytvára vhodné podmienky pre vysoký výskyt črevných jednobunkových parazitov. Po príchode do Česka a prechodom na vyššie zastúpenie bielkovín v potrave dochádzalo k spontánnemu vymiznutiu týchto parazitov bez použitia liekov. Príznaky choroby sa pri niektorých parazitárnych infekciách objavia až po rokoch bez ohľadu na to, či ide o imigranta alebo našinca, ktorý sa infikoval v trópoch. Patologické zmeny v organizme môžu byt také výrazné, že príznaky choroby pretrvajú aj po úspešnej antiparazitnej liečbe.
Roky ste pracovali ako parazitológ, venovali ste sa výskumu, dokázali ste sám seba uchrániť pred nákazou?
Nedokázal, ani u nás, ani v trópoch. Po nástupe na Parazitologický ústav vtedajšej Československej akadémie vied v roku 1981 ma posadili do kancelárie s dokumentaristkou, aby som začal s výskumom. Začal som u Vietnamcov. Namiesto laboratória som dostal miesto v umyvárni laboratórneho skla. Výsledkom bolo nakazenie hepatitídou typu B. Neskôr sme vyšetrením 1 061 cudzincov zistili, že 8,7 percenta obyvateľov juhovýchodnej Ázie predstavuje nosičov vírusu HBsAg, pôvodcu hepatitídy B, u obyvateľov Afriky to bolo šesť percent a z indického subkontinentu 3,8 percenta. O tomto riziku sa veľmi nehovorí. Priebeh mojej choroby bol ťažký, hladina močoviny v krvi bola zvýšená 60-krát a moji priatelia na infekčnom oddelení mi nedávali veľkú šancu na prežitie. Do života ma vrátila až „babka z Michaloviec“ svojou bylinkou (pestrec mariánsky), čo mi umožnilo v roku 1983 odletieť na trinásť mesiacov do nemocnice v Kambodži, kde bolo dodržanie diéty nereálne. Aj v kambodžskej nemocnici som sa infikoval tromi druhmi črevných parazitov naraz, z ktorých jedného som sa nemohol „zbaviť“ asi mesiac! Neskôr som zistil, že mnohí zahraniční donátori darovali chudobnej Kambodži lacné lieky vyrábané v krajinách s nedostatočnou kontrolou kvality. Infikovali sa aj moji kolegovia. Všetci sme trpeli plesňou nechtov, ktoré sme museli niekedy aj strhávať. Hnačky už sme ani nepočítali, v období sucha bola hnačka najfrekventovanejšou diagnózou a pri absencii tečúcej zdravotne vyhovujúcej vody sa niečo z toho zachytilo aj na nás.
Aké opatrenia by mali prijímať krajiny, do ktorých prúdi najviac migrantov?
So záujmom som počúval rozhovor jordánskeho lekára, ktorý študoval v Česku a na Slovensku a momentálne sprostredkováva pomoc českých lekárov v táboroch sýrskych utečencov v Jordánsku. Novinár mu položil rovnakú otázku a on, Arab, na ňu odpovedal: „Nepúšťal by som do krajiny nikoho, kto k nám prichádza, bez overenia. V arabských krajinách je iná kultúra, mnohí neboli ani v hlavnom meste svojej krajiny, nehovoriac o zahraničí. A s touto kultúrnou výbavou prídu napríklad do Česka, krajiny s inou kultúrou, s ktorou nevedia, ako zaobchádzať, a vznikne frustrácia a následne aj konflikt.“ Nemožno nekontrolovane prijímať tisíce utečencov a nevedieť, čo sú to za ľudia. Hlavný problém nie je v zavlečení niektorých chorôb utečencami, ale v sociálnej oblasti. Ale to už je otázka politického rozhodnutia.
Aj socialistické Československo malo skúsenosti s príchodom tisícov vietnamských alebo kubánskych pracovníkov. Ako sa vtedy predchádzalo zdravotným rizikám z chorôb, ktoré sem mohli zavliecť? A dochádzalo k nejakým prenosom?
Do roku 1989 bolo vyšetrenie cudzincov prichádzajúcich do Československa zákonom stanovená povinnosť. Vzťahovalo sa to najmä na osoby „prichádzajúce z tzv. epidemiologicky závažných oblastí“, tzn. z trópov a subtrópov. Väčšinou išlo o zahraničných študentov, ktorí strávili prvý rok pobytu v piatich jazykových školách a riadil ich Ústav jazykovej a odbornej prípravy UK v Prahe. Poznámka na okraj: Celá dokumentácia o všetkých zahraničných študentoch sa z ústavu stratila. Prišli sme o stovky honorárnych konzulov v mnohých krajinách sveta. Ja som ich stretával v Jemene, Laose, na Kube, vždy boli ochotní pomôcť. Robotníci z cudzích krajín boli pod správou ministerstva práce a sociálnych vecí a pochádzali väčšinou z Vietnamu, Kuby, Angoly, dokonca aj z Kórejskej ľudovodemokratickej republiky. Aj oni podliehali povinnosti zdravotného filtra po príchode do Česka. Obe skupiny boli vyšetrované na parazity naším pracoviskom na Parazitologickom ústave ČSAV. V prípade ochorenia boli hospitalizovaní na príslušnom oddelení nemocnice v Českých Budějoviciach. Tento organizačný model umožňoval nám vedeckým pracovníkom akadémie získavať vedecké poznatky v oblasti tropických parazitóz a v spolupráci s klinickými pracovníkmi sme tvorili ucelený systém podobný väčšine škôl tropickej medicíny v zahraničí. Za viac ako šesť rokov fungovania tohto systému sme nezaznamenali prenos žiadneho parazita na pracovníkov jazykových škôl, počnúc učiteľmi, upratovačkami a končiac kuchynským personálom. V počiatkoch mali miestni ľudia obavy z prenosu infekcií od cudzincov a študentom napríklad nedovolili vstup do bazéna.
Je však vôbec pri súčasnej migračnej vlne možné robiť nejaké preventívne lekárske prehliadky?
Je to možné, ale malo by sa na to vybrať pracovisko, ktoré je profesijne kvalifikované na tento druh práce, a to nielen čo sa týka pracovníkov v diagnostických laboratóriách, ale aj lekárov. To nemôže robiť obvodná pediatrička, ktorá nie je na podobnú problematiku trénovaná. Musel by to byť buď mobilný tím, ktorý by vycestoval na miesto predbežného ubytovania utečencov, alebo by prvé vstupné prehliadky utečencov prebiehali na jednom rovnakom mieste a utečenci by sa umiestnili do miesta trvalého pobytu až po ukončení prehliadky, respektíve liečby.
RNDr. Michal Giboda, CSc., Associate Professor, tropický parazitológ a publicista
Vyštudoval Vysokú školu pedagogickú a Prírodovedeckú fakultu Univerzity Komenského v Bratislave. Pracoval na katedre parazitológie, neskôr viedol Oddelenie tropickej parazitológie Parazitologického ústavu Československej akadémie vied. Pracoval aj na výskumoch v zahraničí, v Kambodži, Jemene, Laose, publikoval vo vedeckých časopisoch, prednášal v zahraničí na odborných konferenciách o výsledkoch svojich výskumov. Po roku 1990 ukončil nútene prácu v ústave, založil občianske združenie Dialog vědy s uměním. Usporadúval medzinárodné workshopy, venoval sa lektorskej činnosti, vydával odborné knihy. V súčasnosti žije s rodinou v českých Choceradoch a píše články o vede, umení a politike.
